SOLICITUD DE PRESUPUESTO
 

 Datos del Paciente
   
 No. Paciente
 No. Titular
 Nombre Paciente
 Apellido Paterno
 Apellido Materno
 Fecha de Nacimiento
 Sexo Femenino Masculino
 Teléfono (incluir Lada + Número)
 Celular (incluir Lada + Número)
 E-Mail
 Nacionalidad Mexicana Extranjera
 Dirección
 Ciudad y Estado
 Seguros de Gastos Médicos
   

 Datos Médicos
   
 Código de Intervención
 Diagnóstico
 Médico Tratante
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 Datos de Admisión
   
 Fecha Estimada de Ingreso
 Tipo de Habitación
   

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